抑郁症 的认知行为治疗

抑郁症具有高度复发率的特点。抑郁症患者一年以内的复发率约33%，五年内的复发率为70%。第一次复发后，再复发的风险进一步增加，经历过2次复发的患者再复发率为80%，有过3次复发的患者其复发率高达90%。

抑郁症目前的治疗现状

其中，1）并非所有的抑郁症都如以往判断一样会完全缓解，至少有10%的患者在一次发作后处于慢性状态；2）抑郁症自杀率最高的两个阶段是疾病发作期和出院一年内，一方面是因为发作期病情最为严重，另一方面是治疗缓解1年以内，患者的病耻感大大增加，对自己评价过低，从而导致自杀；3）理论上说抑郁症恢复后就应该停止服药，但循证医学的结论是，至少需要维持治疗6-9个月，这是因为抑郁症极容易复发，且两次发作的相关性也非常密切。

抑郁症“临床痊愈”后并未完全恢复。经过现今的各种治疗后，仍然有20-40%的人会存在残留症状，而这些残留症状是复发的危险因素，并预示着更差的心理社会功能。存在心理社会功能损害者，痊愈率大大降低（22%）；累计发病率上升者痊愈率则更大的降低（61%），功能损害明显与抑郁复发的危险度相关。

心理干预的必要性

心理治疗有用吗？

自1890年开始，发展出一系列的心理治疗，包括精神分析、行为治疗、来访者中心、认知治疗和1974年发展起来的认知行为治疗。心理治疗已逐渐被国际医学界认可。

研究发现，1）从长远来看，认知治疗的疗效与抗抑郁药相当。CT与药物的有效率均显著高于安慰剂，CT与药物的有效率，HAMD减分值无显著性差异。2）从生存率来看，心理治疗的生存率较高，甚至优于单一药物治疗；虽然心理治疗起效较慢，但认知治疗的复发比例低于抗抑郁药。

尽管药物治疗有效，仍有三分之一的患者对治疗无响应，如何提高患者的痊愈率？此时，心理治疗成为抑郁症的重要治疗手段。近20年来，心理疾病，尤其是抑郁症和心理治疗的相关研究呈现逐渐增加的趋势。并且心理治疗也降低复发率，心理治疗成为抑郁症的重要治疗手段。

心理治疗是指南的治疗推荐

NICE 2009版和APA 2010版推荐，心理治疗可以作为轻-中度抑郁的初始治疗，与药物联合的情况下心理治疗可以作为中-重度抑郁的初始治疗。另外SIGN 2010版和 2009版认为各类心理治疗方法中 ，CBT、IPT是抑郁症的首选心理治疗方法。

APA 2010版抑郁症治疗指南建议：

这十条为心理治疗的基础，其中没有任何一条谈及如何用药。

认知-行为疗法

目前大量实证证据表明，抑郁症最有效的心理治疗方法是认知-行为疗法，其理论基础是以 Beck 认知理论代表的抑郁认知理论。

认知行为治疗的理论假设

1）行为部分：抑郁是丧失、失去、缺乏奖励或者是不能获得奖励的结果；行为激活、问题（社交、生活技能）解决技能。行为治疗的原则是：低强度、不疲劳的适度运动。而疲劳+抑郁，会加重抑郁病情。因此，如何恰到好处的使用行为治疗绝非易事。

2）认知部分：歪曲的自动思维；适应不良性假设；负性图示。认知歪曲是整个CBT尤其是整个认知治疗的核心，也是CBT被认可的主要原因。

3）习得性无助：抑郁患者把失败归因为内部的，稳定的能力，并认为这是持久的；而把成功归于为外部的不稳定的努力，认为这是暂时的。

抑郁症等心理疾病的发生并非由应激压力事件直接导致，而是经过个体的认知加工，在消极和非理性的认知模式影响下促成。这些歪曲的非理性思维方式是自动发生作用的。而CBT治疗，通过思维的改变和引导可以修正情绪和行为失调，帮助获得心理健康。

从理论上来说，治疗师帮助患者一起学习识别出这些负性认知的反思意识和分析技能，认识到思维活动与情绪行为之间的关系；纠正患者的不良思维方式，并通过不断练习和有效反馈，习得和固化合理的思维模式，使患者不再纠结于过去；在面对新的压力事件时尝试去积极思考和应对，获得战胜心魔的勇气和信心，从而成功治愈抑郁症。因此，CBT 治疗抑郁症最关键的内容和目标是认知重建。

CBT 帮助人们改变负性消极的、自我毁灭的思维方式，CBT 引导抑郁患者重新学会积极思考是非常有益的尝试。尽管 CBT 不是对所有抑郁患者都有效，但许多实证数据证明了它的优势和疗效。在抑郁症的心理治疗技术中，CBT 被最常采用。

在帮助抑郁患者逐渐实现认知重建后，CBT 重要的保持措施之一是心理应对技能的学习，患者心理应对技能的习得是CBT 治疗期间最重要的认知改变，这一内容的学习使疗效持久而更有弹性。患者成功摆脱抑郁症的困扰并非从此免受负面思维和情绪的侵扰。事实上，和开心幸福的体验一样，负面情绪和压力事件也是生活的常态，接受 CBT 治疗的患者所取得的进步更多体现在他们的自我觉察和反思能力上：患者学会控制头脑中自动出现的负性思维，而不再是被这些想法所奴役。

经过CBT 的治疗，当负性思维再次出现时，他们应用学会的心理应对技能来成功识别并反思自己是否正在作出非理性的判断和结论，而避免受到消极情绪的侵害。这些心理应对技能一旦习得，人们可以随时灵活地应用于以后的生活中。比起抑郁症药物治疗不理想的药效持续效果，CBT 心理治疗在这个方面更有其重要贡献。